年　　月　　日
　(あて先)　東金市選挙管理委員会委員長
管理者　　　　　　　　　
個人演説会等会場の設備及び費用額の承認について(申請)
　公職選挙法施行令第119条第2項及び第121条第1項の規定により、個人演説会等の開催のために必要な設備の程度その他必要な事項及びその公営のために納付すべき費用の額を次のとおり定め(変更し)たいので、承認されるよう申請します。
設備の名称	　	
演説会場にあてる場所	　	
同上面積	　	
設備の程度	照明	　	
	演壇	　	
	聴衆席	　	
	弁士控室	　	
	人夫	　	
	その他	　	
納付すべき費用の額	　	
　備考　建物の配置図に演説会場、弁士控室及び電気施設の取り付け箇所等を示した略図を添付すること。