選挙運動用ビラ届出書

　　　　年　　月　　日執行の東金市　　　選挙において、別添の選挙運動用ビラを頒布したいので、公職選挙法第１４２条第１項第６号の規定により届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

候補者氏名　　　　　　　　　　　

　（あて先）東金市選挙管理委員会委員長　　　	

備考　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。