第　　号　　

高額所得者認定書

住宅の所在地　　　　　　　　　　　　　　
住宅の名称・番号　　　　団地　　棟　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　東金市営住宅設置管理条例第29条第2項の規定により、下記のとおり高額所得者であることを認定した。

　　　　　　年　　月　　日

東金市長　　　　　　　　印　　

記

　1　入居期間
　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　2　最近2年間の所得
　　　　　　　　年分(月額所得)　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　年分(月額所得)　　　　　　　　　　　　円