第　　号　　

収入超過者認定書

住宅の所在地　　　　　　　　　　　　　　
住宅の名称・番号　　　　団地　　棟　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　東金市営住宅設置管理条例第29条第1項の規定により下記のとおり収入超過があると認定した。
月収額	円	計算式
　
　本来家賃＋(近傍同種の家賃－本来家賃)
　×乗率＝家賃
　　　　　　　
　　　　　　　円＋(　　　円－　　　円)
　×　　＝　　　　　　　円	
収入区分	　		
乗率	　		
徴収時期	　　　　　　年　　月　　日以降	

　　　　　　年　　月　　日

東金市長　　　　　　　　印