給与証明書
受給者職名　　　　　　　　　　受給者氏名　　　　　　　　　
前年の所得税の源泉徴収票の写をここにち
ょう付する	　	年月別	給料	家族手当	超過勤務手当	住宅手当	通勤手当	賞与	その他の収入	合計	所得税	
									　	　	　			
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		年　　月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　上記のとおり支給したことを証明します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
勤務先給与支払責任者　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	本証明書作成者　　　　　　　　　　　
課名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　	
　　この欄には記入しないでください。
年収総額	円	算定収入月額	円	
扶養家族数	人			
　注1　この証明書は、入居調書提出の日から過去1年間の毎月の収入につき記入すること。1年に満たない場合は、収入のあった日から申込みの日までとする。
　　2　その他の収入欄は、左の項目以外の収入がある場合に記入することとし、その項目は具体的に記入すること。