地区計画区域内設計変更承認書
東金市指令第　　号　
年　　月　　日　
承認通知欄	
　　　　年　　月　　日　　付け東金市指令第　　　号で許可した地区計画区域内建築の変更を承認したので通知します。

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　印　
	
１	建築主	住所
氏名	電話　　　　　　　　　　　	
２	代理者	住所
氏名	電話　　　　　　　　　　　	
３	地名地番	東金市	
敷地の位置	地区整備計画区域の名称	　	
	地区の区分	　	
４	主要用途	　	
　	変更前の申請部分	変更後の申請部分	申請による増減	※敷地面積との比	
	申請
部分	申請以外の部分	合計	申請
部分	申請以外の部分	合計			
５	敷地面積	　	　	m2	　	　	m2	m2	％	
６	建築面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	m2	％	
７	延べ面積	m2
(　m2)	m2
(　m2)	m2
(　m2)	m2
(　m2)	m2
(　m2)	m2
(　m2)	m2
(　m2)	％	
８	変更前の計画	変更後の計画	理由	
変更箇所	　	　	　	
　注　この変更承認書は、地区計画区域内建築許可書と併せて保管してください。