地区計画区域内建築許可申請書

　　東金市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例第　　条　　　　の規定による許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
　　なお、この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　(宛先)　東金市長
申請者氏名　　　　　　　　　
記	
1	建築主	住所
氏名	電話　　　　　　　　	
2	代理者	住所
氏名	電話　　　　　　　　	
3	地名地番	東金市	
敷地の位置	地区整備計画区域の名称	　	
	地区の区分	　	
4	主要用途	　	5	工事種別	　	
6	最高の高さ	　	
7	階数	地上　　　　　階　　　地下　　　　　階	
8	構造	造　　一部　　　　　　　　　　造	
　	建築部分	既存部分	合計	
12	
※敷地面積との比	
9	敷地面積	　	　	m2			
10	建築面積	m2	m2	m2	％	
11	延べ面積	m2
(　　　　m2)	m2
(　　　　m2)	m2
(　　　　m2)	％	
13	壁面後退距離	m(幅員16m以上の道路に面する部分)	
14	申請の理由	　	
15	※許可条件	　	
　注1　※印のある欄には、記入しないこと。
　　2　１１欄は、条例第６条第２項各号に規定する部分の床面積の合計を（　　）内に記入すること。