流水占用料等減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名

下記のとおり流水占用料（土地占用料）の減免を受けたいので、東金市準用河川管理規則第８条の規定により申請します。

記

１　河川の名称

２　占用期間　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

３　占用料の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　減免を受けようとする占用料の額　　　　　　　　　円

５　減免を受けようとする理由