準用河川工事等承認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　下記のとおり河川工事（河川の維持）を行いたいので、河川法第２０条の規定により承認を申請します。

記

１　河川の名称

２　目的

３　場所

４　工事（維持）の設計図書

５　工事（維持）の実施計画書