自動車臨時運行	許可証
番号標	亡失(き損)届	
年　　月　　日
　(宛先)　東金市長
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　
(代表者役職名)　　　　　　　　
　　許可証・番号標を亡失・き損しましたのでお届けします。
１　亡失(き損)の内容
許可年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　	
許可証	第　　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　	
番号標番号	枚　　　　　　　　　	
２　亡失(き損)の理由
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　注　臨時運行許可番号標の亡失の場合は、警察署長の発行する遺失物の届出に係る証明書を添付すること。