(その1)
年　　月　　日
資産等報告書
東金市長　　　　　　　　　
　1　土地
所在	面積	固定資産税の課税標準額	摘要	
　	m2	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　注
　　1　信託している土地(自己が帰属権利者であるものに限る。)を含むものとする。
　　2　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入すること。
　　3　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入すること。

　(その2)
　2　建物の所有を目的とする地上権又は土地の賃借権
権利の目的となっている土地の所在	面積	摘要	
　	m2	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　注
　　1　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入すること。
　　2　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入すること。
　　3　資産等補充報告書の「その2」として使用する場合にあっては、買換えによるものは摘要欄にその旨を記入することができるものとする。

　(その3)
　3　建物
所在	床面積	固定資産税の課税標準額	摘要	
　	m2	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　注
　　1　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入すること。
　　2　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入すること。
　　3　資産等補充報告書の「その3」として使用する場合にあっては、買換えによるものは摘要欄にその旨を記入することができるものとする。

　(その4)
　4　預金・貯金
預金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　注　当座預金及び普通預金を除くものとする。
貯金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　注　普通貯金を除くものとする。

　5　有価証券
種類	額面金額の総額	
　	円	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　注　種類欄には、国債証券、地方債証券、社債券、金銭信託及びその他の別を記入し、その種類ごとに額面金額の総額(金銭信託については、元本の総額)を記入すること。
種類	銘柄	株数	額面金額の総額	
株券	　	株	円	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	

　(その5)
　6　自動車・船舶・航空機・美術工芸品(取得価額が100万円を超えるものに限る。)
自動車	種類	数量	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　注　種類欄には、普通自動車、小型自動車、軽自動車及びその他の別を記入すること。
船舶	種類	数量	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　注　種類欄には、汽船、帆船及びその他の別を記入すること。
航空機	種類	数量	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　注　種類欄には、飛行機、回転翼航空機、滑空機及びその他の別を記入すること。

　(その6)
美術工芸品	種類	数量	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　注　種類欄には、絵画、彫刻、書、陶器、磁器、漆器、ガラス器、刀剣及びその他の別を記入すること。

　(その7)
　7　ゴルフ場の利用に関する権利(譲渡することができるものに限る。)
ゴルフ場の名称	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　8　貸付金(生計を一にする親族に対するものを除く。)
貸付金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　9　借入金(生計を一にする親族からのものを除く。)
借入金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円