介護休暇承認請求書
年　　月　　日
　東金市長
所属　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　下記のとおり介護休暇の承認を請求します。
記
　1　請求の期間　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　：　～　：　)
　　　　　　　　　 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　：　～　：　)
　　　　　　　　　 年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　：　～　：　)
　2　勤務復帰日　　　　　　　　年　　月　　日
　3　被介護人の状況
　　(1)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　歳)
　　(2)　職員との続柄
　　(3)　同居・別居の別　　　同居・別居(被介護人の居所)
　　(4)　傷病名
　　(5)　症状・状態
　　(6)　請求時における年次休暇の状況
　　　・付与日数　　　　　　日
　　　・使用日数　　　　　　日
　　　・残日数　　　　　　日
　　(7)　既に介護休暇の承認を受けている場合の期間
　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　：　～　：　)
　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　：　～　：　)