一般廃棄物	収集運搬業
処分業	許可証再交付申請書	

年　　月　　日
　（宛先）東金市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

電話番号　　　　　　　　　　　　

　一般廃棄物	収集運搬業
処分業	許可証の再交付を受けたいので、東金市廃棄物の処理及び	
清掃に関する条例施行規則第１５条の規定により、次のとおり申請します。

　許可の年月日及び許可番号

　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　号

　再交付を受けようとする理由

　添付書類　き損又は汚損した場合は、その一般廃棄物	収集運搬業
処分業	許可証