認可地縁団体印鑑登録廃止申請書
年　　月　　日
　(あて先)　東金市長
廃止しようとする認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	
		認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
　	　	　				
				(資格)
氏名	(　　　　　　　)
印	生年月日	年　　月　　日	
				　	
　			

　　上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録の廃止を申請します。
　　　申請者　1　本人　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　2　代理人　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
　(注意事項)
　　1　この申請は、本人が自ら手続をしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　　2　「(資格)氏名」欄の(　)には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。
　　3　登録している認可地縁団体印鑑を亡失された場合は、本市に登録されている代表者等の個人の印鑑を「(資格)氏名」欄の氏名の次に押印してください。
　　4　「申請者」欄は、該当する番号を○で囲んでください。また、申請者が本人及び代理人のいずれの場合も申請者の住所及び氏名を記載の上、押印してください。
　　5　この申請書を提出するときは、本市に登録されている代表者等の個人の印鑑に係る印鑑登録証明書(発行後3月以内のもの)を添付してください。