認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書
年　　月　　日
　(あて先)　東金市長
登録されている認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	
		認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
　	　	　				
				(資格)
氏名	(　　　　　　　)
印	生年月日	年　　月　　日	
				　	
　			

　　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　枚の交付を申請します。
　　　申請者　1　本人　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　2　代理人　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
　(注意事項)
　　1　この申請は、本人が自ら手続をしてください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　　2　「(資格)氏名」欄の(　)には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。
　　3　「申請者」欄は、該当する番号を○で囲んでください。また、申請者が本人及び代理人のいずれの場合も申請者の住所及び氏名を記載の上、押印してください。