認可地縁団体印鑑登録原票
登録番号	　	登録年月日	年　月　日	抹消年月日	年　月　日	

印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	
　		認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
		認可地縁団体の認可年月日	年　　月　　日	
		(資格)
氏名	(　　　　　　　)	生年月日	年　　月　　日	
　						
		住所	　	
		登録事項修正	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日