請求書
(選挙運動用ポスターの作成)
　　　　年　　月　　日　　

　(あて先)東金市長

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　印

　東金市議会議員及び東金市長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記
　１　請求金額　　　　　　　　円
　２　内訳　別紙請求内訳書のとおり
　３　　　　　年　　月　　日執行　　　　　選挙
　４　候補者の氏名
　５　振込先
ふりがな		
金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　本店･支店
　　　　　　　　金庫・組合　　　　　　　　　出張所
　　　　　　　　農協・漁協　　　　　　　　  本所・支所	
ふりがな		
口座名義人		
預金種別	普通・当座	口座番号		

　備考
　　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、東金市に支払を請求することはできません。