請求内訳書（ビラ）

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
(A)	枚数
(B)	金額
(A)×(B)=(C)	単価
(D)	枚数
(E)	金額
(D)×(E)=(F)	単価
(G)	枚数
(H)	金額
(G)×(H)=(I)		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
備考
　１　(D)欄には、　　円　　銭と記載してください。
　２　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記入してください。
　３　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　４　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。