請求内訳書（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

　⑵　燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額	備考	
年　　月　　日	　	円×　　L＝　　円	　	　	　	
年　　月　　日	　	円×　　L＝　　円				
年　　月　　日	　	円×　　L＝　　円				
年　　月　　日	　	円×　　L＝　　円				
年　　月　　日	　	円×　　L＝　　円				
年　　月　　日	　	円×　　L＝　　円				
年　　月　　日	　	円×　　L＝　　円				
年　　月　　日	　	円×　　L＝　　円				
計	　	円	円	円	　	
　備考
　　１　「基準限度額」(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　　２　「請求金額」欄には、(ア)の(計)欄又は(イ)の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　４　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び「(ア)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。