(表)
選挙運動用自動車使用証明書(自動車)

　次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

年　　月　　日執行　　　　　選挙　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　印　　

運送等契約区分
（該当する方の番号に○をしてください）	１　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合	２　左に掲げる場合以外の場合	
運送事業者等の住所及び氏名（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	
	
車種及び自動車登録番号又は車両番号	運送等年月日	運送等金額	
　	年　　月　　日	円	
　	年　　月　　日	円	
　	年　　月　　日	円	
　	年　　月　　日	円	
　	年　　月　　日	円	
　	年　　月　　日	円	
　	年　　月　　日	円	

(裏)
　備考
　　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者に提出してください。
　　２　運送事業者等が東金市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、東金市に支払を請求することはできません。
　　４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
　⑴　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合　　６４，５００円
　　　⑵　⑴以外の契約による場合　　　　　　　　　　　　　　　　１６，１００円
　　５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
　　６　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
　　７　５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、東金市に支払を請求することはできません。