選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書
年　　月　　日　　

　（あて先）東金市選挙管理委員会委員長

　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり選挙運動用ビラ作成枚数につき、東金市議会議員及び東金市長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日　　　　年　　月　　日
２　契約の相手方の住所及び氏名（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
　⑴　住所（所在地）
　⑵　氏名（名称）
　⑶　法人の代表者氏名
３　確認申請枚数　　　　　　枚
区分	作成枚数	左のうち確認済枚数又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(a)	枚	枚	
今回の枚数(b)	枚	枚	
枚数計(a)＋(b)	枚	枚	
備考	　	　	

備考
１　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から東金市選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。
４　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。