東金市保存緑地助成金交付申請書
年　　月　　日　

（宛先）東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　
東金市保存緑地助成金の交付を受けたいので、東金市保存緑地助成金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

指定番号	保存緑地　第　　　　　号	
所有者等
住所氏名	住所（所在地）
氏名（名称）	
保存緑地	所在地	地目	面積	
	東金市	　	m2	
指定期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
助成金の
請 求 欄	金融機関名
口座の種類
口座名義人
口座番号	
注　口座名義人については、助成金の申請者と同一人としてください。