助成金請求書
年　　月　　日
　(あて先)　東金市長
住所　　　　　　　　　
施設開設者　氏名　　　　　　　　印
登録番号　第　　　　　号
　　　　　　年　　月分の助成金を東金市はり、きゅう、マッサージ等の施術利用者に対する費用の助成に関する要綱第9条第1項の規定により、次のとおり請求します。
　　請求金額　　　　　　　　　　円
　　　　(請求内訳)　　500円×　　　回＝　　円
　(添付書類)
　1　施術明細書
　2　利用券
　(振込先)
金融機関名	　	口座名義	　	
種類	　	口座番号