辞退届
年　　月　　日
　(宛先)　東金市長
住所　　　　　　　　　
施設開設者　氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　
　施設としての登録を辞退したいので、東金市はり、きゅう、マッサージ等の施術利用者に対する費用の助成に関する要綱第10条の規定により、次のとおりお届けします。
施術者	登録番号	　　　　第　　　　　号	
	名称	　	
辞退年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
辞退理由