東金市はり、きゅう、マッサージ等施設登録申請書

年　　月　　日　

　（宛先）東金市長

　　　　住　所
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　電　話　

施設としての登録を受けたいので、東金市はり、きゅう、マッサージ等の施術利用者に対する費用の助成に関する要綱第８条第１項の規定により、次のとおり申請します｡
開設者	住所		電話番号		
	氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
施術者	住所		電話番号		
	氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	免許証	はり師　　　　　第　　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日
きゅう師　　　　　第　　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日
あん摩・マッサージ指圧師　　　　　第　　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日	
施術者	住所		電話番号		
	氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	免許証	はり師　　　　　第　　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日
きゅう師　　　　　第　　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日
あん摩・マッサージ指圧師　　　　　第　　　　　号　　　　　　年　　　月　　　日	
施術所	所在地		電話番号		
	名称		
	開設年月日	　　　　年　　　月　　　日	施術の種類		

（添付書類）
１　はり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師の免許証の写し
２　施術所開設届済証明書の写し