東金市はり、きゅう、マッサージ等施術費助成申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

住所　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　

はり、きゅう、マッサージ等の施術に要する費用の助成を受けたいので、東金市はり、きゅう、マッサージ等の施術利用者に対する費用の助成に関する要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。

利用者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日生	
備考