施術明細書
　　　　　　年　　月分
住所　　　　　　　　　
施設開設者　氏名　　　　　　　　　
登録番号　第　　　　　号
利用券交付番号	利用者氏名	施術の種類	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	人（回）