東金市はり、きゅう、マッサージ等施術利用券

東金市長　　　　　　　　印

年度　交付番号
利用者	住所	　	
	氏名	年　　月　　日生	
施設	所在地	　	
	名称	　	
施術の種類	はり・きゅう・マッサージ・あん摩・指圧	
施術年月日	年　　月　　日	
使用可能月	　　　　　月分	

（注意）
１　この利用券１枚につき、施術料金から５００円を差し引いた額を支払ってください。
２　この利用券は、本人以外は使用できません。
３　この利用券は、市に登録された施設以外では使用できません。
４　この利用券は、汚損又は破損による交換のほかは再発行しません。
５　東金市に住所を有しなくなったときは、この利用券を直ちに返還してください。
６　使用できる利用券は、１か月につき１枚です。