徴収金関係台帳(本人分)	
入所者氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生	
扶養義務者	　	続柄	入所前住所	　	
		　			
入所施設名	　	養・特	施設所在地	　	都道府県	　	市
郡	　	区	町
村	
年度	年度	年度	年度	年度	
収入　A
必要経費　B
対象収入A-B	円	円	円	円	
費用徴収額	円	円	円	円	
納付年月日	4月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	5月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	6月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	7月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	8月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	9月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	10月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	11月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	12月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	1月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	2月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	3月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
備考	　	　	　	　	

(扶養義務者分)	
扶養義務者氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生	
住所	　	(　　年　　月　　日変更)	
年度	年度	年度	年度	年度	
生活保護受給状況	　	　	　	　	
市町村民税課税状況	円	円	円	円	
所得税課税状況	円	円	円	円	
費用徴収階層区分	　	　	　	　	
費用徴収額	円	円	円	円	
本人分との調整	円	円	円	円	
納付年月日	4月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	5月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	6月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	7月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	8月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	9月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	10月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	11月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	12月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	1月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	2月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
	3月分	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
備考