課税状況等申告書
　　年　　月　　日
（宛先）東金市長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　老人福祉法による措置に要する費用の徴収に関する規則第３条第　項の規定により、次のとおり提出します。
被措置者氏名	　	
入所施設名	　	
扶養義務者の氏名	住所	被措置者との続柄　	性別	生年月日	職業	所得税額	生活保護法適用の有無	
　	　	　	　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　「扶養義務者」とは、老人福祉法による措置に要する費用の徴収に関する規則第３条第１項に規定する扶養義務者をいう。