収入申告書
年　　月　　日
（宛先）東金市長
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　老人福祉法による措置に要する費用の徴収に関する規則第３条第　項の規定により、次のとおり提出します。
入所施設名	　	生活保護法適用の有無	有・無	
区分	金額（年額）	
収入Ａ	　恩給、年金等収入（ 　　　　　　）
　　　　　　　　　　　（             ）
　財産収入
　利子・配当収入
　その他の収入	円	
	計	円	
必要経費Ｂ	　租税
　医療費
　社会保険料
　日用品費（日常生活費）
　その他の必要経費	円	
	計	円	
差引額　　（Ａ－Ｂ）	円	
　備考