在宅障害者福祉手当受給資格消滅届
年　　月　　日
　（宛先）東金市長
届出者　住所　　　　　　　　　
（介護者）氏名　　　　　　　　
　　下記により、在宅障害者（受給者）の受給資格が消滅したのでお届けいたします。
在宅障害者	氏名	　	性別	生　　年　　月　　日	
			男・女	年　　月　　日生	
	住所	　	
介護者	氏名	　	在宅障害者との続柄	
			　	
	住所	　	
消滅事由	１　在宅障害者が死亡した。
　　　（死亡年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日）
２　在宅障害者でなくなつた。
　　　（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　市内に住所又は生活の本拠を有しなくなつた。
　　　（転出先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４　介護保険法第１８条に規定する保険給付を受けた。
　　　（給付日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日）	
消滅年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　受給者が死亡した場合	
未支給月	　　　　　　　　月から　　　　　月まで	
未支給手当額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
未支給手当振込先	希望金融機関	　	
	口座名義（介護者）	　	口座番号