（表面）
　	
　	障害児福祉手当
特別障害者手当	認定通知書	　	
　	
　	受給者氏名	　	　	
	受給者住所	　		
	支給手当月額	円　	支給開始年月	年　　月から		
	支払場所	　		
　	
　　　　　　年　　月　　日付けで請求のありました	障害児福祉手当
特別障害者手当	の受給資格については、	

上記のとおり認定しましたので通知します。

　　　　　　　年　　月　　日

東金市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　　　

　　　　　　　　　　様	
注
　１　裏面の注意をよく読んでください。
　２　裏面に行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）及び行政事件訴訟法（昭和３７年法律第
１３９号）に基づく教示があります。

（裏面）
１　障害児福祉手当・特別障害者手当は、２月、５月、８月、１１月の年４回、それぞれの月の前
月までの分をまとめて支払うこととなつています。
また、支払日は、当該支払月の１０日（日曜日若しくは土曜日又は祝日の場合は、その日前に
おいて、その日に最も近い日曜日若しくは土曜日又は休日でない日）となります。
２　この手当等を受けるには、毎年８月１２日から９月１１日までの間に、あなたやあなたの扶養
義務者等についての前年の所得状況を届け出る必要があります。
３　あなたの氏名や住所などを変更したときは、１４日以内に福祉事務所長に届けてください。
４　この認定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に、書面
で、千葉県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して３か月以内であつても、この処分の日の翌
日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができません。
５　この処分の取消しを求める訴え（取消訴訟）は、この通知書を受けた日の翌日から起算して６
か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、
提起することができます。
ただし、この通知書を受けた日の翌日から起算して６か月以内であつても、この処分の日の翌
日から起算して１年を経過したときは、取消訴訟を提起することができません。