（表　面）
(都道府県名)
　	特別障害者手当受給者台帳	
	　　　　　　　認定年月日　　　　年　　月　　日
　　　　　　　支給開始年月　　　　　年　　　月	整理番号		
(実施機関名)
　		個人番号		
氏名	(ふりがな)	住所	　
　	(支払方法)
支払地	　	
	　					
	(ふりがな)		　
　
(　・　・　変更)		(　・　・　変更)	
	(　　　変更)					
障害名	　	障害の程度	令別表第二　　　号及び　　　号又は　　　号該当	
手当額	月額	改定年月	所得状況	年次	届出の有無	所得制限該当・非該当別	支給停止期間	
	円	・ ・　		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
	円	・ ・		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
	円	・ ・		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
	円	・ ・		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
	円	・ ・		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
	円	・ ・		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
	円	・ ・		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
	円	・ ・		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
	円	・ ・		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
	円	・ ・		年	有・無	該・非（災）	年　　月から　　年　　月まで	
受給資格
喪失年月日	年　　月　　日	受給資格喪失事由		
備考	　	配偶者	　	個人番号		
		扶養義務者
(続柄)	(　　)	個人番号		同居
別居	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏　面）	
氏名	　	整理番号	　	
手当支払記録	
区分	5月	8月	11月	2月	区分	5月	8月	11月	2月	
　年	支払額	円	円	円	円	　年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・			支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・		
　年	支払額	円	円	円	円	　年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・			支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・		
　年	支払額	円	円	円	円	　年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・			支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・		
　年	支払額	円	円	円	円	　年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・			支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・		
　年	支払額	円	円	円	円	　年	支払額	円	円	円	円	
	支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・			支払済年月日	・　・		・　・		・　・		・　・