障害児福祉手当
特別障害者手当
（福祉手当）	資格喪失届	　	
　	
（ふりがな）	　	個人番号		
受給者の氏名	　			
受給者の住所	　	
受給資格がなくなつた理由	　１　障害年金等を受けるようになつた。
　　　　　　（種類　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　２　施設に入所した。
　　　　　　（種類　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　３　病院・診療所に３か月を超え継続して入院するに至つた。
　４　障害の程度が法施行令第１条に掲げる障害の状態に該当し
なくなつた。
　５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
上記の理由が発生した日	年　　月　　日	

　上記のとおり、	障害児福祉手当
特別障害者手当
（福祉手当）	を受ける資格がなくなりましたので届け出ます。	
　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　
　（宛先）　東金市福祉事務所長