就学指定変更申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　
（宛先）東金市教育委員会

　氏　名　　　　　　　　　　
申請者　住　所
　　　　電話番号

児童又は生徒氏名	　	
生年月日	年　　月　　日生	学年		
保護者氏名	　	児童又は生徒との続柄	　	
現住所	　	
移転（前・後）の住所	　	
本来就学すべき学校	　	
上記の児童又は生徒は、次の理由により、東金市立　　　　　学校に就学させたいので、指定変更を申請します。
理由	

　注　移転（前・後）の住所については、前・後のいずれかに○印を付けること。