協議書番号	協議委託の有・無	
	有・無	

区域外就学申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　
（宛先）東金市教育委員会

　氏　名　　　　　　　　　　
申請者　住　所
　　　　電話番号

児童又は生徒氏名	　	
生年月日	年　　月　　日生　	学年		
保護者氏名	　	児童又は生徒との続柄	　	
現住所	　	
転出前の住所	　	
　　　　　　　　　
上記の児童又は生徒は、次の理由により、　　　　　　立　　　　　学校に就学させたいので、区域外就学を申請します。
理由