行為（変更）許可申請書

年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　下水道条例第２１条の規定により行為（変更）の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者	住所（所在地）　	
	氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　	
施工業者	所在地	
	名称　　　　　　　　　　　　　	
物件設置区分	　新設・変更・その他（　　　　　　　　　　　　）	
物件設置場所	　	
物件設置目的	　	
物件設置面積	　　　　　　　　　　　m2（縦　　　　　　m　　横　　　　　　m）	
物件設置期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
（変更理由）