下水道使用料等減免申請書

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　下水道使用料等について減免を受けたいので、次のとおり申請します。
減免対象	使用料・手数料	
減免理由	　１　災害等
　２　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考