総代人選定（変更）届

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　総代人を選定（変更）したので、次のとおり届けます。
届出人	住所
（所在地）	　	
	氏名
（名称）	　　　　　　　　　　　　　　　	
選定した総代人	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　	
変更した総代人	新総代人	住所	　	
		氏名	　　　　　　　　　　　　	
	旧総代人	住所	　	
		氏名	　　　　　　　　　　　　	
備考