汚水排除量認定申告書

　　年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　東金市下水道条例第１５条第２項の規定により、次のとおり申告します。
申告者	住所
（所在地）	　	
	氏名
（名称）		
使用場所	　	人員	人	
業種	　	使用水区分	水道水・水道水以外の水・併用	
水道水使用の場合の量水器番号	　	使用水量	水道水　　　　　　　　　m3	
			水道水以外の水　　　　　m3	
汚水排除量	１日当たり　最大　　　　　m3　最小　　　　　m3　平均　　　　　m3	
	１月当たり　最大　　　　　m3　最小　　　　　m3　平均　　　　　m3	
（汚水排除量の算出根拠）