除害施設設置工事完了届

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　除害施設の設置の工事を完了したので、次のとおり届けます。
届出者	住所
（所在地）	　	
	氏名
（名称）	　　　　　　　　　　　　	
施工業者	所在地	　	
	名称	　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
設置区分	新設・増設・改築	
工事完了年月日	　　　　年　　　　月　　　　日