除害施設設置計画（変更）届

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　除害施設の設置（変更）について、次のとおり届けます。
届出者	住所（所在地）	
	氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　	
施工業者	所在地	
	名称　　　　　　　　　　　　　　　	
申請区分	新設・増設・改築	
設置場所	　	
除害施設による処理後の汚水の水質	　	
汚水の処理方法	　	
除害施設の構造及び機能	　	
工事着工予定年月日	年　　　　月　　　　日	
工事完了予定年月日	年　　　　月　　　　日	
（変更理由）