公共下水道使用開始等届

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　公共下水道の使用開始等をしたので、次のとおり届けます。
届出者	住所
（所在地）	　	
	氏名
（名称）	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
確認年月日・番号	　　　　　年　　　月　　　日第　　　　　号	
設置場所	　	
届出区分	開始・休止・廃止・再開・使用者変更	
使用水の区分	水道水・水道水以外の水・併用	
使用区分	家事・営業・浴場・その他（　　　）	使用人員	　　　　人	
便器数	大便器　　　　個・小便器　　　　個・両用便器　　　　個	
使用開始等年月日	年　　　月　　　日	
休止・廃止の場合の理由	　	
使用者変更の場合	新使用者氏名	　	
	旧使用者氏名