排水設備等工事完了届

年　　月　　日　
　
（宛先）東金市長

　排水設備等の新設等の工事を完了したので、次のとおり届けます。
届出者	住所
（所在地）	　	
	氏名
（名称）	　　　　　　　　　　　　　　　	
指定工事店	所在地	　	
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　	
排水設備工事責任技術者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
設置区分	　	
確認年月日・番号	　　　　年　　　　月　　　　日第　　　　　号	
工事完了年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
　	
　	決裁	　	　	　	　	　	

　注　太枠内は、記入しないでください。