排水設備等計画（変更）確認申請書

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　排水設備等の新設等の計画（変更）の確認について、次のとおり申請します。
申請者	住所
（所在地）	　
　	
	氏名
（名称）	　　　　　　　　　　　　　　　	
指定工事店	所在地	　	責任技術者氏名	　	
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　	
設置区分	新設・増設・改築	世帯人員	人	
設置場所	　	
所有区分	自地・借地	自家・借家	
土地所有者承諾	住所（所在地）　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　	
家屋所有者承諾	住所（所在地）　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　	
着工予定年月日	年　　月　　日　	完了予定年月日	年　　月　　日　	
使用水の区分	水道水・水道水以外の水・併用	
（変更理由）	
　	
　	決裁	　	　	　	　	　	

備考	確認年月日	年　　月　　日	
	確認番号	第　　　　　号	
　注　太枠内は、記入しないでください。