東金市市税等自動払込受付通知書兼廃止届書
（宛先）東金市長
　 次の市税等を自動払込により納付（自動払込を廃止）したいので依頼します。
依頼区分	自動払込の開始	自動払込の廃止	

電話番号			申込日	年　 　月  　日	
納付義務者	住　　所			
	フリガナ			
	氏　　名			
　※固定資産税・都市計画税が共有名義（連名もしくは〇〇外１名等）の場合は、個人分とは別に手続きが必要となります。
　 ※国民健康保険税の納付義務者は世帯主となります。
口座名義人	住　　所		お届け印		
	フリガナ				
	氏　　名				
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　▲2･3枚目にもご捺印下さい
記号番号						▲	通帳番号
（右づめで記入）									
　　　　　　　　　　　　　　　▲通帳に記載のある方のみご記入下さい	
金融機関コード	種目コード	契約種別コード	払込先口座番号			払込先加入者名	

　▼お申込みの日から払込が開始される日までの期間を１カ月以上あけてご記入下さい。（記入がない場合は、申込み月の翌々月より開始します）
契約種別ｺｰﾄﾞ	税　　目	希望税目	自動払込開始（廃止）年月	全期納付	

				※全期納付とは、第１期の納期限に全額を一括で納付する方法です。	

					

					

					
市　役　所　処　理　欄	ゆうちょ銀行処理欄	
受　付　印		処　理　状　況	
□口座入力（　　　）
□口座確認（　　　）
□経過記録（　　　）
□後期入力（　　　）
□その他	受付店日附印		
番号