東金市市税等口座振替廃止届

（宛先）東金市長
　 次の市税等について、口座振替廃止届が提出されましたので、承諾のうえ送付します。

電話番号			申込日	年　 　月  　日	
納付義務者	住　　所		
	フリガナ		
	氏　　名		

口座名義人	住　　所		口座届出印		
	フリガナ				
	氏　　名				

銀行・金庫
組合・農協	本店・支店
本所・支所	支店（所）番号	
					
預金種目	普通　 当座 　納税準備	口座番号
（右づめで記入）								

種別	税　　目	希望税目	振　替　廃　止　年　月	

				

				

市役所処理欄	金融機関処理欄	
受付印		処理状況		取扱店日附印