東金市市税等口座振替依頼書兼自動払込利用申込書
　 次の市税等を口座振替（自動払込）により納付したいので契約事項を確認のうえ依頼します。

電話番号			申込日	年　 　月  　日	
納付義務者	住　　所		
	フリガナ		
	氏　　名		

口座名義人	住　　所		口座届出印		
	フリガナ				
	氏　　名				
■金融機関（ゆうちょ銀行以外）をご利用の場合の記入欄
銀行・金庫
組合・農協	本店・支店
本所・支所	支店（所）番号	
					
預金種目	普通　 当座 　納税準備	口座番号
（右づめで記入）								
■ゆうちょ銀行をご利用の場合の記入欄
通帳番号	1				0	の	通帳番号
（右づめで記入）									
金融機関コード	種目コード	契約種別コード	払込先口座番号	払込先加入者名	

種別	税　　目	希望税目	振替（払込）開始年月	全期納付	

					

					

市 役 所 処 理 欄	金  融  機  関  処  理  欄	
受付印		取扱店日附印		検印	印鑑照合	受付	
				不備理由