（表面）
都市公園有料公園施設使用許可書
東金市指令第　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
東金市長　　　　　　　　　印　　
　次のとおり有料公園施設の使用を許可します。
使用日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日（　　　）　　　　　	
使用目的	　	
１　使用施設　　　　使用する時間帯に○をつけてください。
施設の区分	午前	午後	（時）	使用料小計	
	　	9	　	11	　	1	　	3	　	5	　		
野球場	　	　	　	　	円	
庭球場	１番コート	　	　	　	　	　	　	円	
	２番コート	　	　	　	　	　	　	円	
	３番コート	　	　	　	　	　	　	円	
	４番コート	　	　	　	　	　	　	円	
２　使用人数内訳
区分	一般	学生	中学生以下	小計	合計	
市内在住・在勤・在学者	　	　	　	　	人	
上記以外の者	　	　	　	　		
小計	　	　	　	　		

　	使用料	円	

備考	

　注
　　１　使用の際にはこの許可書を職員に提示してください。
　　２　許可されていない施設等は使用しないでください。
　　３　施設等を損傷した場合は、その弁償をしてください。
　　４　使用後は、片付け等をして使用前の状態にしてください。	

領収書
納入金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	領収印	
	　	

（裏面）
教示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して３か月以内に、東金市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して６か月以内に、東金市を被告として（訴訟において東金市を代表する者は東金市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、上記１の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があつた日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があつた日の翌日から起算して１年を経過した後であつても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。